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户口所在地

请按户口本如实填写

现居住地 *
文化程度 *
兴趣爱好
目前身体状况
是否有常见疾病

可多选

亲属姓名 *

请认真填写直系亲属姓名

亲属关系 *
亲属联系电话 *

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亲属工作单位及居住地址 *

请如实填写

是否有干扰他人的现象 *
生活是否能自理 *
老人是否自愿入住 *
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三门峡市湖滨区春秋路东段48号


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